Índice

Derechos del afiliado Página 3
Directrices de práctica clínica Página 5
Acceso a la atención médica Página 7
Instrucciones anticipadas Página 11
Declaración afirmativa Página 12
Servicios para los niños de California (CCS) Página 13
Consentimiento y derechos de los menores Página 16
Toma de decisiones de UM Página 18
Denegaciones Página 21
Servicios de salud para la mujer Página 28
Servicio de atención al cliente y atención cultural y lingüística Página 29 Cultural y Lingüística Página 29
Atención urgente y fuera de horario Página 30
Autorizaciones y derivaciones Página 31
Salud conductual Página 34
Reclamaciones y pagos Página 35
Prevención de la discapacidad y la salud infantil (CHDP) Página 36
Directrices de marketing Página 39
Formulario de solicitud de derivación a SMG Página 40
Formación sobre concienciación cultural Página 41
Fraude, Formación sobre fraude, despilfarro y abuso/cumplimiento Página 45

Derechos de los miembros

Privacidad
 Ser tratado con respeto y con la debida consideración a su dignidad y privacidad
 Esperar que tratemos sus registros, incluyendo información y comunicaciones médicas y personales, confidencialmente
 Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos sin coste alguno para el miembro, y solicitar que se modifiquen o corrijan los registros
 Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia, tal y como se especifica en la normativa federal
Participar en las decisiones relativas a su atención sanitaria
 Recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentada de forma adecuada al estado del afiliado y a su capacidad de comprensión
 Participar en conversaciones francas sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para sus afecciones, independientemente del coste o de la cobertura de prestaciones
 Recibir los servicios apropiados que no se denieguen o reduzcan únicamente por su estado de salud
 Rechazar la atención sanitaria (en la medida en que lo permita la ley) y comprender las consecuencias
 Decidir con antelación la atención que desean recibir si enferman, se lesionan o padecen una enfermedad grave mediante la redacción de un testamento vital
 Poder tomar decisiones sobre la atención sanitaria de sus hijos si los afiliados son menores de 18 años y están casados, Reclamaciones, apelaciones y audiencias imparciales
 Buscar la resolución de reclamaciones y apelaciones sobre el plan de salud o la atención prestada
 Ejercer libremente la presentación de una reclamación o una apelación sin que ello afecte negativamente al trato que reciben
 Seguir recibiendo prestaciones hasta que se resuelva una apelación o se celebre una audiencia imparcial en determinadas circunstancias Atención médica
 Elegir a sus médicos de cabecera de nuestra red de proveedores
 Elegir a cualquier especialista de la red Anthem tras obtener una derivación de sus médicos de cabecera, si procede
 Ser remitido a proveedores de atención médica para el tratamiento continuo de discapacidades crónicas
 Tener acceso a sus PCP o respaldos las 24 horas del día, 365 días al año para atención urgente o de emergencia
 Recibir atención inmediata de cualquier hospital cuando sus síntomas cumplan la definición de una afección médica de emergencia
 Recibir servicios de postestabilización tras una afección médica de emergencia en determinadas circunstancias
 Estar libre de discriminación y recibir servicios cubiertos sin distinción de raza, color, credo, sexo, religión, edad, origen nacional, ascendencia, estado civil, preferencia sexual, estado de salud, nivel de ingresos, pertenencia a un programa o discapacidad física o del comportamiento, excepto cuando esté médicamente indicado. 

Derechos y Responsabilidades de los Miembros
Serra distribuye anualmente la Declaración de Derechos y Responsabilidades de los Miembros a todos los médicos. Los Derechos y Responsabilidades de los Miembros están publicados en cada piso dentro de Serra.
Actividades de Mejoramiento de la Calidad (QI)
Puede solicitar una copia impresa de las Actividades QI de Serra, Descripciones de Programas y Evaluaciones Anuales
, si lo solicita.
Resultados de QI
Resultados de la Encuesta de Satisfacción del Miembro
Resultado de la Encuesta de Satisfacción del Proveedor
Planes del Programa QI y Evaluaciones Anuales
Programa/Servicios
Estándares de Acceso al Cuidado
Estándares de Acceso al Cuidado
Serra debe asegurar que todos los Médicos y Proveedores cumplan con los Estándares de Acceso al Cuidado
, lo cual asegura que nuestros miembros tengan acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a nuestra
Red de Proveedores.
Serra se asegurará de que nuestros proveedores y médicos cumplan con la disponibilidad de citas,
fuera del horario de atención y las normas reglamentarias auxiliares. El objetivo de Serra es garantizar que nuestros consultorios estén
informados sobre estas normas y que nuestros afiliados tengan acceso a los servicios
necesarios. Si tiene alguna pregunta con respecto a las normas de acceso, comuníquese con el Departamento de UM
al (818) 504-4569.
Tiempos de espera a partir de la fecha de solicitud de cita
Los miembros del plan de salud tienen derecho a citas dentro de los siguientes plazos:

Cita urgente
servicios que no necesitan aprobación previa 48 horas
servicios que necesitan aprobación previa 96 horas
Citas no urgentes
Cita de atención primaria 10 días laborables
Cita de especialista 15 días laborables
Cita con un proveedor de atención de salud mental
(que no sea médico)

10 días laborables

Cita para otros servicios de diagnóstico o tratamiento de una enfermedad

15 días laborables

Guías de Práctica Clínica y Guías de Salud Preventiva
Las Guías de Práctica Clínica proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia para la
evaluación y el tratamiento de diversos trastornos. Todas las directrices utilizadas para el Programa de Gestión de la Enfermedad
de Serra están reconocidas a nivel nacional y representan los estándares adecuados de
atención para cada afección.

Directrices clínicas

Asma Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) Educación nacional

y Prevención (NAEPP)

EPOC Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
CHF Heart Failure Society of America Práctica Integral de la Insuficiencia Cardiaca

Directrices, 2019

El Departamento de Gestión de la Utilización de Serra se compromete a ofrecer una atención de calidad
que se traducirá en una mejora de la salud de nuestros miembros. La continuidad de la atención
se logra a través de la coordinación adecuada con los médicos de atención primaria
y/o proveedores contratados en la prestación de atención ambulatoria y
servicios de salud para pacientes hospitalizados.
Criterios clínicos para las decisiones de UM
El Departamento de UM de Serra utiliza criterios o directrices para tomar decisiones basadas en la necesidad médica
. Estas directrices se desarrollan a través de la evaluación de tecnologías y
revisiones estructuradas de la evidencia, declaraciones de consenso basadas en la evidencia, opiniones expertas de
proveedores sanitarios y directrices basadas en la evidencia de organizaciones sanitarias profesionales reconocidas a nivel nacional
y agencias públicas. Las directrices proceden de una
variedad de fuentes que incluyen:
 Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
 Determinaciones Nacionales de Cobertura
 Determinaciones Locales de Cobertura
 Manuales de Interpretación de Beneficios de CMS
 Directrices de Cobertura de Medi-Cal
 Criterios de Revisión Médica de Apollo
 Evidencia en la literatura médica publicada revisada por pares
 Políticas Médicas del Plan de Salud
Disponibilidad de Criterios
Los proveedores y afiliados tienen derecho a solicitar una copia de una directriz que Serra
haya utilizado para tomar una decisión de solicitud de autorización de tratamiento. Los criterios o directrices específicos
también están a disposición del público previa solicitud con la siguiente declaración: "El material
que se le ha proporcionado son directrices utilizadas por el plan Per para autorizar, modificar o denegar la atención

para la persona con enfermedades o afecciones similares. El cuidado y tratamiento puede variar
dependiendo de la necesidad individual y los beneficios cubiertos bajo su contrato". Si usted
desea obtener una copia de un criterio en particular, por favor contacte al Departamento de Serra UM
al 818-504-4569.
Negaciones
SMG proveerá información detallada con respecto a negaciones y el proceso de negación. La carta de Negación
contiene información importante específica al plan de salud del miembro y el proceso. Abajo esta
una lista de alguna de la información mas información puede ser encontrada en la Póliza de Negación.

a. La medida tomada, el motivo de la medida tomada y una cita de los criterios, normativas o procedimientos de autorización del plan específicos de UM
que respaldan la medida.
b. Los afiliados pueden ponerse en contacto con su proveedor para obtener explicaciones o detalles de los códigos de diagnóstico
o tratamiento y sus significados.
c. Derecho del afiliado a una audiencia imparcial para impugnar la decisión y método para obtenerla.
d. Aviso de que el afiliado puede utilizar el proceso de queja/reclamación del plan de salud
antes o simultáneamente al inicio del proceso de audiencia imparcial del estado.
e. Información sobre la queja/reclamación del plan de salud, incluida la dirección y el número de teléfono
.
f. Información sobre la audiencia imparcial del estado: derecho del paciente y método para obtener una audiencia
imparcial para impugnar la decisión y el plazo para solicitar una audiencia imparcial.
g. El miembro tiene derecho a solicitar la continuación de los beneficios durante una apelación o
Audiencia Imparcial del Estado.
h. Dirección y número de teléfono de los Planes de Salud para Quejas y Reclamos.
i. Información sobre: Información del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) (con
TTY y dirección web) Proceso de Quejas.
j. Derecho del miembro a obtener una Revisión Independiente (IMR) a través del
Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC).
k. El número de teléfono gratuito del estado para obtener información sobre organizaciones de servicios legales
para representación.
Declaración afirmativa sobre incentivos
Las decisiones de UM se basan en la idoneidad de la atención, el servicio y la existencia de cobertura.
Serra no recompensa específicamente a profesionales o individuos por emitir denegaciones de
cobertura o atención. Los incentivos económicos para los responsables de la toma de decisiones de UM no fomentan
decisiones que den lugar a una infrautilización. Los proveedores y facultativos no tienen prohibido
actuar en nombre del afiliado. Los médicos no pueden ser penalizados de ninguna manera por
solicitar o autorizar una atención médica adecuada. Se garantiza a los facultativos
independencia e imparcialidad a la hora de tomar decisiones de derivación que no influyan en:
 Contratación

 Compensación
 Terminación
 Promoción
 Cualquier otro asunto similar
Disponibilidad del Médico Revisor
Sólo los médicos licenciados pueden tomar una decisión de denegación. El médico revisor está
disponible para discutir las decisiones de denegación con el profesional solicitante y puede ser
contactado llamando al 818-504-4750.
Profesionales apropiados
Los médicos licenciados supervisan todo el proceso de toma de decisiones de UM. El profesional de la salud
licenciado apropiado lleva a cabo la supervisión de todas las decisiones y procesos de revisión. Todas las
solicitudes denegadas o modificadas son determinadas únicamente por médicos cualificados. Los miembros del personal sin licencia
pueden recopilar datos para la preautorización y la revisión concurrente bajo la supervisión
de un personal con licencia.
Acceso al personal del departamento de UM
 Serra proporciona los siguientes servicios de comunicación para los miembros y los profesionales
:
 El personal está disponible al menos ocho horas al día durante el horario laboral normal para
llamadas entrantes a cobro revertido o gratuitas relacionadas con asuntos de UM
 El personal puede recibir comunicaciones entrantes relacionadas con asuntos de UM después del horario laboral normal
.
 El personal se identifica por su nombre, cargo y nombre de la organización cuando inicia o
devuelve una llamada relacionada con cuestiones de UM.
 El servicio TDD/TTY (711) está disponible para los afiliados con discapacidad auditiva o del habla.

 Los afiliados disponen de asistencia lingüística para tratar cuestiones de UM.

Línea de asesoramiento de enfermería/Línea de servicios fuera de horario
Los planes de salud disponen de una línea de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, llamando al número gratuito
que figura en el reverso de la tarjeta de seguro del afiliado. Los miembros de Serra también pueden
acceder a nuestra Línea de Servicios Fuera de Horario para recibir asesoramiento médico rápido y gratuito a través del teléfono
por parte del médico de guardia que está disponible 24 horas al día, 7 días a la semana, incluyendo
fines de semana y festivos. Los afiliados pueden llamar al 818-768-3000.
Normas de puntualidad de UM

Normas de puntualidad para la toma de decisiones y la notificación de las mismas para todas las líneas de
negocio.
 Medi-Cal
 Decisión sobre servicios de post-estabilización de emergencia: en un plazo de 30 minutos desde la
solicitud verbal
 Solicitudes urgentes (aceleradas): decisión en un plazo de 72 horas; notificación inicial al proveedor
en un plazo de 24 horas; notificación por escrito al miembro y al proveedor en un plazo de
72 horas desde la recepción inicial de la solicitud, incluidos fines de semana y festivos.
 Solicitudes rutinarias previas al servicio (no urgentes)-decisión en un plazo de 5 días laborables;
notificación inicial al profesional en un plazo de 24 horas a partir de la decisión, notificación
escrita al afiliado y al profesional en un plazo de 2 días laborables a partir de la toma de
la decisión.
 La decisión y la notificación escrita al afiliado y al profesional para las solicitudes aplazadas o
retrasadas no excederán de 14 días naturales.
 Decisión de revisión retrospectiva-dentro de 30 días.
 Cuidados paliativos para pacientes hospitalizados-respuesta en 24 horas.
 Decisión de revisión acelerada-dentro de 72 horas.

 Medicare
 Estándar-decisión en un plazo de 14 días naturales; la notificación al afiliado se
realizará con la celeridad que requiera el estado del afiliado, pero no más tarde de
14 días naturales tras la recepción de la solicitud.
 Acelerado-decisión en un plazo de 72 horas; notificación en un plazo de 72 horas tras
la recepción de la solicitud.
 Prórroga (si está justificada)-14 días naturales adicionales.
 Finalización de servicios-no más tarde de 2 días naturales de 2 visitas antes de
que finalice la cobertura.

 Comercial
 Urgente-decisión no superior a 72 horas desde la recepción de la solicitud; notificación
en un plazo de 72 horas desde la recepción de la solicitud.
 Decisiones- la notificación al afiliado y al facultativo en caso de solicitud urgente se realizará
en un plazo de 24 horas desde la recepción de la solicitud.
 Urgente Concurrente-decisiones en un plazo de 24 horas desde la recepción de la solicitud;
notificación en un plazo de 24 horas desde la recepción de la solicitud.

 Decisiones no urgentes en un plazo de 5 días laborables; notificación inicial al profesional
en un plazo de 24 horas a partir de la decisión, notificación por escrito al afiliado
y al profesional en un plazo de 2 días laborables a partir de la toma de la decisión.
 Decisiones permanentes en un plazo de 3 días laborables a partir de la recepción de la solicitud;
el plazo de notificación depende de la categoría de servicio.

Initial Health Assessment (IHA)
Todos los miembros de Medi-Cal deben tener acceso oportuno a una IHA en un plazo de 120 días a partir de su
inscripción, independientemente de su edad. Además, si un miembro rechaza una IHA, el rechazo debe
documentarse en el registro médico.
Reclamo del proveedor
Un proveedor de servicios médicos puede presentar un reclamo con respecto a una autorización o
denegación de un servicio, denegación, aplazamiento o modificación de una solicitud de autorización previa o
reclamo llamando al Departamento de UM de Serra Medical Group al (818) 504-4569 o al Departamento de Reclamos
al (818) 504-4681.
Los proveedores que estén presentando reclamos para revisión retroactiva (revisión después de que los servicios
han sido proporcionados) deben presentar los reclamos directamente al Departamento de UM de SMG. Si el Departamento de UM de
le pidió que enviara expedientes médicos, por favor envíe su respuesta
al departamento de UM.
Si un proveedor desea apelar o disputar el pago de un reclamo, el proveedor debe someterlo
por escrito por correo al Departamento de Reclamos de SMG. Todas las apelaciones y disputas son ingresadas en
la base de datos de SMG para su investigación, y los proveedores recibirán una respuesta por escrito.

Voluntades anticipadas

Una directiva anticipada es un documento legal que establece los deseos de una persona acerca de recibir
atención médica si esa persona ya no puede tomar decisiones médicas debido a una
enfermedad o lesión grave. Un documento de voluntades anticipadas también puede otorgar a una persona (como el cónyuge, un pariente o
un amigo) la autoridad para tomar decisiones médicas por otra persona cuando ésta ya no pueda
tomarlas. Este formulario se proporcionará al paciente que lo solicite.
Política y procedimientos
Informar a los afiliados sobre su derecho a tener una directiva anticipada y a designar a alguien para
tomar disposiciones sobre sus decisiones de atención médica en caso de que no puedan hacerlo.
Educar al personal sobre las directivas anticipadas.
POLÍTICA:

Una directiva anticipada es un documento legal que establece los deseos de una persona acerca de recibir
atención médica si esa persona ya no puede tomar decisiones médicas debido a una
enfermedad o lesión grave. Una directiva anticipada también puede otorgar a una persona (como un cónyuge, pariente o
amigo) la autoridad para tomar decisiones médicas por otra persona cuando esa persona ya no pueda
tomar decisiones.
Serra Medical Group (SCMC) cuenta con políticas y procedimientos escritos sobre directivas anticipadas.
PROCEDIMIENTO:
 Políticas y procedimientos de SCMC sobre directivas anticipadas
◦ Permitir que el representante de un miembro administre la atención o tome decisiones de tratamiento
cuando el miembro esté incapacitado y no pueda hacerlo.
◦ SCMC cumple con la ley estatal en lo que respecta a las Directivas anticipadas.
◦ SCMC no está obligado a brindar atención que entre en conflicto con la Directiva anticipada.
◦ SCMC debe permitir que un miembro o su representante participen en
las decisiones sobre la retención de servicios de reanimación o la declinación/retirada del tratamiento para mantener la vida
.
◦ Una directiva anticipada puede ser anulada.
 SCMC cuenta con información que describe los derechos del afiliado a formular directivas anticipadas
y se proporciona a todos los afiliados adultos (definidos como mayores de 18 años).
 SCMC no se negará a tratar ni discriminará de ninguna otra manera a un afiliado que haya
completado una directiva anticipada.
 Se informa a los nuevos miembros sobre la política de directivas anticipadas en la visita inicial.
 Las directivas anticipadas se documentan en la historia clínica del paciente.
 Los pacientes tienen derecho a ser representados por padres, tutores, familiares u
otros curadores de los miembros que no puedan participar plenamente en sus decisiones de tratamiento
.
Medicare Advantage

1. SCMC se asegura de que cualquier directiva anticipada (en inglés o español) ejecutada por un miembro sea
   puesta en conocimiento inmediato del médico tratante.
2. SCMC se asegura de que la directiva avanzada sea archivada con la documentación apropiada dentro de
   EMR. El personal puede localizar el estado/ejecución de las directivas avanzadas dentro de las Tablas de Datos del Paciente
   bajo la pestaña de Directivas Avanzadas.
3. Todos los médicos de SCMC deben respetar las directivas anticipadas en la mayor medida permitida por la ley de California
   . Los médicos no están obligados a brindar atención que entre en conflicto con una directiva avanzada
   .
4. SCMC garantiza que el médico de atención primaria (PCP) del afiliado, el médico tratante o el centro de atención médica
   conversen con el afiliado y le brinden asesoramiento médico con respecto a las directivas avanzadas
   .
5. SCMC se asegura de que los médicos no condicionen la prestación de atención, o de otra manera
   discriminar, sobre la base de si un individuo ha ejecutado una directiva avanzada.
6. SCMC ofrece anualmente formación a los proveedores participantes y a la comunidad sobre directivas avanzadas
   .

 Los materiales educativos deben definir lo que constituye una directiva anticipada y
enfatizar que una directiva anticipada está diseñada para mejorar el control de una persona
incapacitada sobre el tratamiento médico.
 Los materiales educativos deben describir las leyes estatales aplicables relativas a las directivas
anticipadas. Los esfuerzos de educación de la comunidad deben estar documentados.

7. SCMC debe informar a las personas que las quejas relacionadas con el incumplimiento de los requisitos de la directiva avanzada
   se pueden presentar ante el Departamento de Servicios de Atención Médica de California
   (DHCS) para los miembros de Cal MediConnect y ante la Agencia Estatal de Encuestas y Certificación para los miembros de
   Medicare Advantage (MA).
   SMG proporcionará una copia de la política si se solicita. Puede llamar al Departamento de UM al (818)
   504-4569. Lunes-Viernes 8:30 am - 5:30 pm.

Declaración afirmativa

La confidencialidad es vital para la calidad de la atención y el servicio prestados a nuestros afiliados.
respetaremos y mantendremos la confidencialidad de todos los debates, registros e información generados
y a los que se acceda dentro de los límites de mis responsabilidades laborales cotidianas. También nos comprometemos a no
discutir información confidencial excepto con las personas autorizadas a recibir o revisar dicha
información.
Afirmamos que:
 La toma de decisiones de UM se basa únicamente en la idoneidad de la atención y el servicio y en la existencia
de cobertura
 Serra Medical Group, Inc, no recompensa específicamente a los médicos u otros individuos
que realizan la revisión de utilización por emitir denegaciones/referencias/modificaciones de cobertura o
servicio.
 Los incentivos financieros para los responsables de la toma de decisiones de UM no fomentan decisiones que resulten en
subutilización.
 SCMC no utiliza incentivos para fomentar barreras a la atención y el servicio.
 La descripción del Programa de Gestión Médica, las políticas y los contratos de los profesionales no deben
contener lenguaje que indique programas de incentivos de utilización inadecuados. Los términos en virtud de los cuales
un profesional puede tener derecho a una bonificación o pago de incentivos no pueden influir en la decisión de un
profesional de retener, retrasar o denegar un servicio necesario.
 Se garantiza la independencia e imparcialidad de los profesionales a la hora de tomar decisiones de derivación que
no influirán:

o Contratación
o Remuneración
o Despido
o Promoción
o Cualquier otro asunto similar

Serra Medical Group, Inc distribuye esta declaración afirmando que la toma de decisiones de UM se basa
únicamente en la idoneidad de la atención, el servicio y la existencia de cobertura. Serra no recompensa específicamente
a los médicos u otros individuos por emitir denegaciones de cobertura o atención de servicios; los incentivos financieros
para quienes toman decisiones de UM no fomentan decisiones que resulten en subutilización.
Serra Medical Group distribuye esta declaración a todo el personal, incluyendo:
 Médicos
 Proveedores
 Empleados
 Afiliados
Se colocan letreros (inglés/español) en cada piso. Sitio web y copia en papel disponibles previa solicitud a
. Serra enviará por correo la declaración afirmativa sobre incentivos a los beneficiarios que no tengan
acceso a fax, correo electrónico o Internet.
Los profesionales y el personal firman declaraciones afirmativas anualmente durante la reunión de QI.
California Children's Services (CCS)

Serra Medical Group se asegurará de que todos los casos potenciales o reales de CCS se remitan a CCS y al plan de salud
inmediatamente. Coordinará la atención, es decir, el seguimiento de todas las derivaciones a CCS y la
facilitación de la atención entre todas las partes involucradas, según sea necesario.
Ante la evidencia diagnóstica adecuada de que un miembro de Medi-Cal menor de 21 años de edad puede tener una
afección elegible para CCS, Serra derivará al miembro a la oficina local de CCS para la determinación de
elegibilidad.

PROCEDIMIENTO:
 Remitir oportunamente al CCS a todos los pacientes elegibles con una afección elegible (en un plazo de 24 horas desde la identificación
).
 Garantizar que un caso potencial de CCS es un diagnóstico designado por el CCS que no ha sido remitido
al CCS o que está a la espera de una determinación del CCS para incluir los siguientes criterios:
◦ Una descripción del proceso de aplazamiento del CCS. Incluir el seguimiento con el CCS hasta que el grupo
reciba un resultado final del aplazamiento del CCS (aprobación o denegación) por parte del CCS.
◦ Todos los casos potenciales o reales de CCS se remiten al CCS y al plan de salud inmediatamente,
sin exceder 1 día laborable desde la fecha de identificación.
◦ El cargo de la persona responsable de hacer la remisión al CCS y del seguimiento
con el CCS del resultado (incluido el proceso). (El coordinador del HMO tramitará y
hará el seguimiento hasta la denegación/aprobación).

◦ El título de la persona responsable de notificar al gestor de casos del plan de salud
la derivación/caso al CCS y el resultado. (El coordinador de HME informará al administrador de casos
de la derivación a CCS).
 Evidencia de educación y actualizaciones de CCS
◦ Serra Medical Group proporcionará evidencia de educación y actualizaciones de CCS,
◦ Proporcionará evidencia de la(s) lista(s) de médicos
contratados y/o lista de médicos no contratados del panel de CCS
◦ Y es accesible para los practicantes/proveedores del grupo y el departamento de UM.
 Serra se asegurará de que Cuando el miembro
, su(s) padre(s) o tutor(es) o a través de una derivación del programa local CHDP
soliciten servicios preventivos para niños, se concertará una cita para que el miembro sea examinado en un plazo de dos semanas a partir de
la solicitud y se reflejará en el registro de derivaciones.
 Debe haber documentación en el registro médico que indique que el PCP está al tanto de la condición de
CCS del miembro, o que el PCP fue el médico que derivó al CCS.
 Los médicos de Serra deben indicar en el registro médico que el niño está recibiendo
servicios de salud preventiva de rutina.
 Serra se asegurará de que en cada encuentro de Atención Primaria que no sea de emergencia con Miembros menores de
la edad de veintiún (21) años, el Miembro (si es un menor emancipado) o el/los padre(s) o
tutor(es) del Miembro sean informados de los servicios preventivos para niños adeudados y
disponibles de PPG, si el Miembro no ha recibido servicios preventivos para niños en
conformidad con las normas preventivas de CHDP para niños de la edad del Miembro. La documentación
se introducirá en la historia clínica del Afiliado, donde se indicará la recepción de los servicios preventivos
infantiles de acuerdo con los estándares del CHDP o la prueba del rechazo voluntario de
estos servicios en forma de declaración firmada por el Afiliado (si es un menor emancipado) o
el/los padre(s) o tutor(es) del Afiliado. Si la parte responsable se niega a firmar esta
declaración, se hará constar la negativa en el historial médico del Miembro.
 En caso de ingreso de urgencia, Serra Medical Group o los médicos de la red de Serra serán
notificados al día laborable siguiente e informarán al programa CCS sobre el miembro.
 La política/procedimiento de CCS de SCMC describe el proceso de Serra para identificar y derivar posibles casos de
administración de casos al plan de salud y la coordinación entre SCMC y el coordinador de CCS del plan de salud
con respecto a los casos elegibles para CCS.
 El formulario Confidential Screening/billing Report, PM 160-PHP, se utilizará para informar todos los
encuentros de servicios preventivos para niños. Serra Medical Group envía los formularios completos a
el plan de salud correspondiente y al programa local de servicios preventivos para niños (oficina local
regional CHDP) dentro de los treinta (30) días calendario del final de cada mes para todos los
encuentros durante ese mes.
 El registro de CCS debe incluir todos los factores:
 Nombre del miembro
 Fecha de nacimiento
 Número de identificación
 Condado
 Diagnóstico/servicio solicitado

 Fecha en que se recibió la solicitud
 Fecha en que se remitió al CCS
 Estado del ICCS
 Estado de la remisión
 Notificación de denegación/exclusión para miembros elegibles del CCS
 La carta se emitirá adecuadamente e incluirá instrucciones sobre cómo presentar una apelación
que cumpla con todos los requisitos reglamentarios.
 Paciente hospitalizado del CCS: Cuando el CCS apruebe la admisión, SCMC emitirá una denegación en un plazo de 24
horas a partir de la decisión del CCS.
 Paciente hospitalizado del CCS: Si se deniega la admisión al CCS, SCMC adjudicará y aprobará según las pautas de necesidad médica de
o revisará con el director médico y emitirá una apelación al CCS
cuando esté indicado.
 Hospitales públicos designados:
Las hospitalizaciones parciales y completas elegibles para CCS se facturarán directamente a Medi-Cal FFS. No se facturará a SCMC parte de la admisión.
El hospital recibirá un pago por toda la estancia basado en el DRG para esa
estancia.
 Admisión en hospital privado: Las hospitalizaciones parciales y completas elegibles para CCS serán
facturadas directamente a Medi-Cal FFS. No se facturará a SCMC ninguna parte del ingreso
. El hospital recibirá un pago por toda la hospitalización basado en el
DRG para esa hospitalización.
 Servicios que no están cubiertos por CCS, cuando sea necesario, existe documentación en
el expediente médico de que se ha emitido una derivación a un proveedor especializado.
 Cuando los servicios están cubiertos por CCS, hay un resumen y/o documentación en
los registros médicos por el PCP indicando que los resultados de la consulta han sido revisados
o discutidos con el médico del panel de CCS.
 Los médicos/proveedores de atención médica de Serra deben documentar evidencia de la planificación de transición
de CCS a otros programas para niños que han cumplido 19 años y
continuarán necesitando servicios para cuando cumplan 21 años. SCMC ayudará al
paciente a completar el formulario "AGE OUT".
 Serra proporcionará la notificación requerida a los beneficiarios y representantes en
conformidad con los plazos establecidos en el Título 22, CCR, Secciones 51014.1 y

53894. Dicha notificación se depositará en el Servicio Postal de los Estados Unidos a tiempo
       para su recogida a más tardar el tercer día laborable después de que se tome la decisión, sin
       exceder los 14 días naturales a partir de la recepción de la solicitud original para los miembros de Medi-cal.
        La carta debe ser aprobada por el Plan de Salud y el DHS. La carta debe incluir la siguiente información
       .
        La medida tomada, el motivo de la medida tomada y una cita de los
       Criterios, reglamentos o pruebas de cobertura específicos de UM que respaldan la medida.
        Información sobre quejas/reclamos del plan de salud

 Información sobre audiencias imparciales del Estado
 Información del Departamento de Atención Médica Gestionada (DMHC), por ejemplo, proceso de reclamación,
TTY, dirección web, revisión médica independiente (IMR)
 Número de teléfono gratuito y dirección del Estado para obtener información sobre
Organizaciones de servicios jurídicos para representación.
 Traducción o materiales escritos/asistencia de traducción.

Consentimiento y derechos del menor

Serra Medical Group sigue una política y un procedimiento establecidos en relación con los consentimientos de menores
. Según la ley del estado de California, los servicios de consentimiento de menores son aquellos servicios cubiertos
de naturaleza delicada a los que los menores no necesitan el consentimiento paterno para acceder u
obtener. El proveedor de atención médica no está autorizado a informar a un padre o tutor legal
sin el consentimiento del menor. Los menores de 18 años pueden dar su consentimiento para recibir atención médica relacionada
con los que se enumeran a continuación.
Se debe seguir el siguiente procedimiento:
PROCEDIMIENTO:
1) Los abortos no requieren autorización previa (sin el consentimiento de los padres o el permiso del tribunal
)
2) Los siguientes servicios no requieren autorización previa
a) Agresión sexual, incluido el diagnóstico de violación, el tratamiento y la recopilación de pruebas
médicas. El proveedor tratante debe intentar ponerse en contacto con el padre o
tutor legal del menor y anotar en el registro de tratamiento del menor la fecha y hora del
intento de contacto y si tuvo éxito. Esta disposición no se aplica si
el proveedor tratante cree razonablemente que el padre o tutor legal del menor
cometió la agresión sexual contra el menor o si el menor tiene más de 12 años y
recibe tratamiento por violación.
b) Abuso de drogas o alcohol para menores de doce (12) años o mayores, excepto para
el tratamiento de sustitución por abuso de estupefacientes
c) Embarazo, prevención o tratamiento del embarazo (excepto esterilización)
d) Planificación familiar, incluido el derecho a recibir anticonceptivos
e) Enfermedades de transmisión sexual (ETS) en niños de 12 años o mayores
f) Enfermedades infecciosas, contagiosas, transmisibles y de transmisión sexual
diagnóstico y tratamiento para niños de 12 años o mayores
g) Atención médica general, psiquiátrica u odontológica si se cumplen todas las condiciones siguientes
.
h) El menor tiene 15 años o más
i) El menor vive separado y aparte de sus padres o tutor,
ya sea con o sin el consentimiento de un padre o tutor e independientemente de la
duración de la residencia separada.
j) El menor gestiona sus propios asuntos financieros, independientemente de la fuente
de ingresos del menor, Si el menor es un menor emancipado, puede
dar su consentimiento para recibir atención médica, dental y psiquiátrica.
k) Tratamiento o asesoramiento ambulatorio de salud conductual para niños de doce (12)
años o mayores en condiciones específicas, que en opinión del proveedor
que lo atiende, el menor es lo suficientemente maduro como para participar de forma inteligente en los servicios
ambulatorios o de albergue residencial.
i) El menor representaría un peligro de daño físico o mental grave para
sí mismo o para otros sin el tratamiento de salud conductual,
asesoramiento o servicio de refugio residencial.
ii) Los menores son presuntas víctimas de incesto o abuso infantil
iii) Radiografía del esqueleto- Un proveedor de atención médica puede tomar radiografías del esqueleto de un menor
sin el consentimiento del padre, madre o tutor legal del menor, pero sólo para los
fines de diagnosticar el caso como uno de posible abuso o negligencia infantil
y determinar el alcance del abuso o negligencia.

3) Pruebas confidenciales del VIH y asesoramiento para niños a partir de 12 años
4) Servicios preventivos
5) Prenatal - autoderivación y dentro de la red

Información clínica y toma de decisiones de gestión de la utilización

Serra Community Medical Clinic (SCMC) se asegurará de que la siguiente información sea recopilada para
apoyar la toma de decisiones de UM. El proceso de UM garantizará que se haya recopilado la información necesaria para tomar una
determinación de necesidad médica.
Serra solicitará información médica del proveedor para determinar si
aprobar, modificar o denegar las solicitudes de autorización, Serra solicitará únicamente la información
razonablemente necesaria para tomar la determinación y consultará con el proveedor tratante
Sólo el médico certificado por el Consejo participará en la toma de decisiones de UM
PROCEDIMIENTO:
 SCMC obtendrá información clínica del médico solicitante que sea pertinente a los
servicios solicitados.

 La información clínica que debe obtenerse incluye, como mínimo, lo siguiente:
 Historial de los problemas de presentación.
 Resultados de los exámenes clínicos
 Resultados de las pruebas diagnósticas
 Notas de evolución del tratamiento
 Historial psicosocial
 Información sobre consultas con el médico tratante
 Evaluaciones de otros médicos y proveedores de atención sanitaria
 Fotografías
 Informes quirúrgicos y patológicos
 Evaluación de rehabilitación
 Copia impresa de los criterios relacionados con la solicitud.
 Información relativa a las prestaciones de los servicios o procedimientos
 Información relativa al sistema de prestación local
 Información del paciente y del familiar responsable
 El departamento de HMO comprobará la cobertura del plan de salud para ver si los servicios solicitados están
cubiertos.
 El historial médico debe reflejar la necesidad médica de los servicios solicitados.
 Se enviará una solicitud de servicios al departamento de la HMO para su revisión.
 Si se recopila toda la información pertinente y se demuestra la necesidad médica, la derivación se aprueba

 Se llama al afiliado en un plazo de 24 horas y se envía la notificación en un plazo de 2 días laborables.

 El asistente médico del médico solicitante recibe una tarea (PCM) en un plazo de 2 días laborables
con el estado de la solicitud.
 El asistente médico concierta la cita para los servicios solicitados
 El estado de la solicitud de derivación está disponible inmediatamente para que el médico solicitante pueda consultarlo.
 Los plazos son los siguientes:
o Solicitud rutinaria en un plazo de 5 días a partir de la recepción de la información.
o Peligro inminente o grave para la salud del afiliado 72 horas.
o Notificación telefónica de la decisión al proveedor en un plazo de 24 horas (en todos los casos) seguida de
notificación por escrito en un plazo de 2 (dos) días laborables.

CMS
Prórroga permitida Sólo si el afiliado solicita o la organización proveedora justifica la necesidad de
información adicional y cómo el retraso redunda en beneficio del afiliado (por ejemplo, la
recepción de pruebas médicas adicionales de proveedores no contratados puede cambiar una decisión de
denegación.
Solicitud de autorización previa de farmacia (Health Net)
SMG utilizará el formulario de autorización previa y de medicamentos con receta del DMHC más actual requerido
para todas las solicitudes de autorización previa de recetas. La forma esta disponible en la pagina web de Health Net
provider/healthnet.com bajo Pharmacy information y en la biblioteca de proveedores
bajo forms. Para HMO comercial, envíelo por fax seguro al (800) 314-6223 y para Medi-Cal
, envíelo por fax seguro al (800) 977-8226. Health Net responderá por fax para informar al proveedor del estado de la solicitud en
. Las solicitudes de los afiliados comerciales de HMO se tramitarán en un plazo de 72 horas
para las solicitudes no urgentes y de 24 horas para las solicitudes urgentes. Las solicitudes de los afiliados a Medi-Cal se procesarán en un plazo de 24 horas a través de
.

Plazos para la puntualidad de la Solicitud de Autorización Previa de Farmacia:
Serra se adhiere a las normas de puntualidad de ICE UM para CA Commercial HMO, CMS y Medi-
cal para aprobaciones, denegaciones y modificaciones por necesidad médica.

Comercial: CA Health & Safety Code section 1367.241(CA SB 282; 2015-2016)
 Urgent Concurrent-(exigent)decision and notification within 24 hours of the request.
 Urgent Preservice-(exigent) decision and notification within 24 hours of the request.
 Non-Urgent Pre-service- decision and notification within 72 hours of the receipt of the
request
 Post Service- decision and written notification within 30 days of receipt of request.
Senior:
 Urgente Concurrente-decisión y notificación en las 24 horas siguientes a la solicitud.
 Urgente Pre-servicio-decisión y notificación en las 24 horas siguientes a la solicitud.
 No Urgente Pre-servicio-decisión y notificación en los 5 o 14 días siguientes a la recepción de la solicitud
.
 Post Servicio-decisión y notificación por escrito en los 30 días siguientes a la recepción de la solicitud.

Medi-Cal:
 Urgent Concurrent-(exigent) decision and notification within 24 hours of the request.
 Urgent Pre-service-(exigent) decision and notification within 24 hours of the request.
 Non-Urgent Pre-service- decision and notification within 5 business days of the receipt of
the request, written notification within 2 business day so f decision.
 Post Service- decision and written notification within 30 days of receipt of request.

Denegaciones

ERISA define una denegación como una determinación adversa relacionada con lo siguiente:
 No proporcionar o realizar el pago (total o parcial) de las prestaciones, incluida cualquier denegación,
reducción, rescisión.
 No proporcionar o realizar el pago que se base en una determinación de la
elegibilidad de un afiliado para participar en un plan.

 Incluye la denegación, reducción, finalización o no provisión o pago (total o parcial) de una prestación resultante de la aplicación de cualquier revisión de utilización.
 No cobertura de un artículo o servicio para el que se proporcionan prestaciones porque
se determina que es experimental o de investigación, o que no es necesario o apropiado.
Proceso de toma de decisiones
Ninguna persona que no sea un médico colegiado o un profesional sanitario colegiado que
sea competente para evaluar las cuestiones clínicas específicas implicadas en los servicios sanitarios solicitados
por el proveedor, puede denegar o modificar las solicitudes de autorización de servicios sanitarios para un afiliado
por motivos de necesidad médica. La decisión del médico u otro profesional sanitario
se comunicará al proveedor y al afiliado. Si el plan de servicios sanitarios
solicita información médica a los proveedores para determinar si aprueba,
modifica o deniega las solicitudes de autorización, el plan sólo solicitará la información
razonablemente necesaria para tomar la decisión.
 Sólo los médicos con licencia de California están para evaluar cuestiones clínicas específicas pueden denegar o
modificar las solicitudes de servicio en función de la necesidad médica.
 Los profesionales de la salud conductual están disponibles para revisar los casos relacionados con su
especialidad.
 Únicamente un psiquiatra, un psicólogo clínico de nivel doctoral o un especialista certificado en medicina de la adicción
puede denegar o modificar una solicitud de servicios de salud conductual basándose en
la necesidad médica.
 Se consultará a un profesional de salud conductual adecuado o se utilizarán los criterios de UR de salud conductual
antes de la denegación.
 El SCMC se asegurará de que únicamente el Director Médico y/o el médico miembro del Comité de UM
puedan tomar una decisión de denegación de necesidad médica.
 SCMC es responsable de clasificar y documentar apropiadamente las denegaciones por necesidad médica y
no médica.
DENEGACIONES
 Un médico autorizado hará una revisión de cualquier denegación por necesidad médica.
 Un médico, dentista, oftalmólogo o farmacéutico, según corresponda, revisa cualquier denegación de atención de salud no
conductual por necesidad médica.
 Un médico o quiropráctico puede revisar los expedientes de denegación de servicios quiroprácticos.
 Un médico o fisioterapeuta revisa las denegaciones de fisioterapia.
 Un médico o un dentista puede revisar las denegaciones de procedimientos odontológicos.
 Un médico o un farmacéutico puede revisar los expedientes de denegación de servicios
farmacéuticos.
 El profesional de salud mental o el farmacéutico, según corresponda,
revisa cualquier denegación de atención de salud mental basada en la necesidad médica.
 Un psicólogo clínico de nivel doctoral o especialistas certificados en medicina de las adicciones
pueden revisar las denegaciones de salud mental.
Notificación inicial de denegaciones por parte del médico

 El médico revisor estará disponible por teléfono para que los médicos discutan las determinaciones.
 La comunicación por escrito al médico remitente o a otro profesional sanitario debe
incluir el nombre y el número de teléfono del profesional sanitario responsable de la
denegación, el retraso o la modificación.
 En el caso de las notificaciones de retraso, la notificación contendrá una descripción de los criterios o
directrices utilizados, incluida una cita de la normativa específica o de los procedimientos de autorización del plan
que respalden la acción, así como el motivo clínico de las decisiones relativas a la
necesidad médica y cuándo puede esperar el afiliado una decisión.
 Se notificarán por teléfono a los profesionales todas las denegaciones que afecten a los afiliados
que estén tratando (por ejemplo, un cirujano debe ser notificado de que a su afiliado se le ha denegado un procedimiento
quirúrgico, aunque el servicio haya tenido que ser solicitado por el médico de atención primaria
). La notificación se documentará en PCM (Patient Chart Manager (HMO
registro de autorización) con la fecha y hora en que el profesional fue notificado de que un médico u
otro revisor está disponible para discutir la denegación.
 Los proveedores tratantes pueden acceder fácilmente al Director Médico de SCMC por teléfono al 818-
504-4750, de lunes a viernes de 8:30 am a 5:00 pm y después del horario de atención para revisiones entre pares
con respecto a decisiones adversas. El plazo para que el Director Médico se ponga en contacto con el proveedor tratante de
es de 48 horas. Cada solicitud de revisión entre pares se documenta y
se supervisa para comprobar que se ha completado.
Cartas de denegación, aplazamiento, modificación y rescisión

2. Se emitirán adecuadamente e incluirán instrucciones sobre cómo presentar una apelación que cumpla
   con todos los requisitos reglamentarios.
   a. SCMC proporcionará la notificación requerida a los beneficiarios y representantes en
   de acuerdo con los plazos establecidos en el Título 22, CCR, Secciones 51014.1 y
3. Dicha notificación se depositará en el Servicio Postal de los Estados Unidos en
   a tiempo para su recogida a más tardar el tercer día laborable después de que se tome la decisión, sin que
   exceda de 14 días naturales a partir de la recepción de la solicitud original para Medi-Cal y
   30 días para Healthy Families/Healthy Kids
   Según el Título 22, la notificación de denegación no es necesaria si se trata de la denegación de una
   solicitud de autorización previa para la cobertura de un tratamiento que ya se ha
   proporcionado al paciente.

b. SCMC seguirá las regulaciones de CMS para la puntualidad de las notificaciones para los miembros de Medicare
.
c. SCMC prohíbe el uso de denegaciones verbales y otros métodos intangibles de
documentar las revisiones del médico de la solicitud de autorización.
d. SCMC se asegurará de que las notificaciones a los miembros y proveedores de
las decisiones de autorizaciones previas se adhieran a las normas de notificación por escrito.

3. Aplazamientos: Las solicitudes de Medi-Cal pueden aplazarse hasta 14 días (a partir de la recepción por parte de SCMC
   de la solicitud de autorización previa) para que el proveedor tenga tiempo de presentar información adicional
   solicitada por SCMC y para que SCMC pueda tomar una decisión. Si, después de 28 días
   a partir de la recepción por SCMC de la solicitud de autorización previa, el proveedor no ha cumplido
   con la solicitud de información adicional de SCMC, SCMC notificará al paciente la denegación
   . Si en un plazo de - 14 días, el proveedor cumple, SCMC tomará las medidas apropiadas.

acción sobre la solicitud de autorización previa complementada por la información adicional
, incluyendo la notificación al paciente. (Health Net).
a. Corresponde al plan de salud notificar a SCMC. si adoptan la regla de 14/14 días
para los aplazamientos.

4. Pendiente: Si SCMC no puede tomar una determinación para revisiones prospectivas no urgentes o de continuación de la
   estadía dentro de los plazos requeridos debido a que no ha recibido toda la
   información necesaria solicitada, entonces SCMC notificará inmediatamente por escrito al proveedor de atención médica y
   a la persona cubierta. La notificación se enviará al vencimiento del plazo requerido de
   cinco (5) días hábiles o tan pronto como SCMC tenga conocimiento de que no
   podrá cumplir con el plazo requerido de cinco (5) días hábiles, lo que ocurra primero.
   La notificación debe especificar la información solicitada, pero no recibida, y la
   fecha anticipada en la que se puede emitir una determinación de revisión de la estadía prospectiva o continuada
   . Una vez recibida toda la información necesaria, SCMC emitirá una determinación de revisión prospectiva o
   de continuación de la hospitalización dentro de los cinco (5) días hábiles requeridos
   .
   a. Las notificaciones enviadas a los afiliados y a los profesionales incluyen:
   i. Se ha solicitado información, pero no se ha recibido
   ii. Se requiere la consulta de un revisor experto
   iii. Se requieren exámenes o pruebas adicionales
   iv. Plazo para presentar la información
   v. Fecha prevista de las decisiones
   vi. Tipo de revisor experto requerido, si procede
5. Modificación: Los servicios solicitados pueden modificarse sin enviar un aviso de modificación
   únicamente en las siguientes situaciones:
    Modificación de la solicitud de equipo médico duradero si el equipo sustituido
   puede realizar todas las funciones médicamente significativas que habría realizado
   el equipo solicitado.
    Modificación de la duración de cualquier terapia aprobada o de la duración de la estancia en un centro de
   agudos si SCMC brinda al proveedor la oportunidad de solicitar terapia
   o días de hospitalización adicionales antes de que finalice la duración aprobada de la terapia o de la estancia.
6. Ceses: Acción para terminar o reducir el nivel de tratamiento o servicio que se recibe actualmente
   . SCMC notificará a los afiliados las medidas tomadas para finalizar un
   régimen de tratamiento ya establecido. En el caso de revisión concurrente, la atención no será
   interrumpida hasta que el proveedor tratante del afiliado haya sido notificado de la decisión del plan
   , y el proveedor tratante haya acordado un plan de atención que sea
   apropiado para las necesidades médicas de ese paciente.
   Serra verificará el idioma preferido del afiliado antes de emitir las NOA en el idioma
   preferido apropiado. Serra verificará si el miembro ha solicitado un formato alternativo antes de
   emitir las NOA en el formato apropiado.
   Traducción de materiales escritos y formato alternativo- SCMC tiene un proceso para traducir
   materiales para miembros a idiomas umbral específicos del condado o formato alternativo. Traducción

asistencia y formato alternativo está disponible para todas las denegaciones, aplazamientos, modificaciones y
cartas de finalización. El idioma preferido/formato alternativo solicitado por el afiliado se verificará
antes de emitir una NOA en el idioma preferido/formato alternativo solicitado apropiado.
Los idiomas umbral para el condado de LA son:
 Árabe
 Armenio
 Camboyano
 Cantonés
 Chino
 Farsi
 Coreano
 Mandarín
 Ruso
 Español
 Tagalo
 Vietnamita

a. Dirección y número de teléfono del Plan de Salud para obtener información sobre organizaciones de servicios legales
para representación.
b. Aviso de no discriminación

La decisión debe notificarse al afiliado en el plazo de 2 días laborables. Si se solicita información adicional a
, la decisión debe tomarse en un plazo de 5 días sin superar
el 14º día natural. Si la información solicitada no se recibe antes del 14º día natural, se emite una carta de denegación NOA
y el afiliado debe ser notificado ese mismo día.
 Denegaciones urgentes: Se notifica al afiliado y al proveedor por teléfono dentro de las 24 horas y se envía por correo una carta de denegación
dentro de las 24 horas.
SCMC especificará los criterios de revisión de utilización (una descripción/explicación de los criterios o
pautas utilizadas).
Plan de tratamiento alternativo (se requiere sólo para la modificación de solicitudes que no fueron aprobadas como
se solicitó inicialmente. (Industry Collaborative Effort (ICE) recomienda que las cartas de denegación de urgencias
indiquen que la atención podría haberse prestado en un centro de atención urgente o en horario de oficina.
 Derechos de apelación e información sobre la revisión médica independiente (IMR) (Una explicación del
proceso de apelación, incluida la oportunidad de solicitar una IMR en los casos en que el afiliado
considere que los servicios de atención sanitaria se han denegado o modificado indebidamente. La notificación de denegación urgente y concurrente
incluirá información adicional sobre los derechos de apelación acelerada
.
 Para situaciones de atención urgente, la revisión externa acelerada puede ocurrir al mismo tiempo que el proceso de apelación interna
. SCMC puede discontinuar la apelación interna para todas las solicitudes de los miembros
que fueron tratadas por la revisión externa si no está obligado a continuar el proceso de apelación interna
conforme a la ley estatal. (SCMC continúa el proceso de apelación interna
para los componentes de la solicitud que no se abordan en la revisión externa).

 El afiliado puede solicitar una revisión externa independiente para cualquier derivación que se deniegue,
modifique o retrase debido a la falta de necesidad médica.
 SCMC proporcionará toda la información médica pertinente, como la afección
médica del afiliado, el servicio de atención médica que se presta. La confidencialidad de todos los registros médicos
información se mantendrá de conformidad con las leyes estatales y federales aplicables.

Requisitos de notificaciónadicionales
 Derecho del miembro a llamar a la Oficina del Defensor del Pueblo de Atención Administrada de Medi-Cal del Estado para
responder preguntas o recibir ayuda para apelar la decisión.
 Derecho del miembro a una audiencia imparcial y método para obtenerla para impugnar la denegación, el aplazamiento,
o la acción de modificación y la decisión que haya tomado SCMC.
 Derecho del miembro a representarse a sí mismo en la audiencia imparcial o a ser representado por
un asesor legal, un amigo u otro vocero.
 Nombre y dirección de SCMC y número de teléfono gratuito del Estado para obtener
información sobre la organización de servicios legales para la representación.
 Derecho del miembro a apelar en un plazo de al menos 90 días para apelar la decisión a través del
proceso de queja/apelación del plan de salud.
 Derecho del miembro a apelar ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) si no
está satisfecho con la decisión de apelación a nivel del Plan.

Rescinding or Modifying an Authorization- AB 1455 requirement - Prohibir a la organización de UM
rescindir o modificar una autorización una vez que los servicios hayan sido
prestados por el proveedor.
AB 1324 Serra Community Clinic identificará y gestionará las autorizaciones abiertas y se asegurará
de que las reclamaciones del proveedor se paguen adecuadamente por los servicios prestados de buena fe cuando se haya dado una
autorización, pero posteriormente se determine que el miembro no era elegible en
el momento del servicio.

Enfermedad terminal
Denegación de cobertura a un afiliado con una enfermedad terminal para un tratamiento, servicios o suministros
considerados experimentales, recomendados por un proveedor participante del plan. (Enfermedad terminal se refiere
a una afección incurable o irreversible que tiene una alta probabilidad de causar la muerte en el plazo de un
año o menos). La siguiente información se proporcionará al afiliado en un plazo de cinco días laborables
.
 Una declaración con los motivos médicos y científicos específicos para denegar la cobertura
 Una descripción de los tratamientos, servicios o suministros alternativos cubiertos por el plan, si los hubiera.
 Copias de los procedimientos de reclamación o del formulario de quejas del plan, o de ambos. El formulario de reclamación de
debe ofrecer al afiliado la oportunidad de solicitar una conferencia como parte de los procedimientos de reclamación del plan
. Al recibir un formulario de reclamación solicitando una conferencia,
el plan deberá proporcionar al inscrito,

2023 Serra Medical Group Página | 25
 Conferencia en un plazo de 30 días, la oportunidad de asistir a una conferencia, para revisar la
información proporcionada al inscrito. La conferencia será conducida por un representante del plan
que tenga autoridad para determinar la disposición de la queja. El plan
permitirá la asistencia, en persona, a la conferencia, de un afiliado, una persona designada por el afiliado
, o ambos, o, si el afiliado es menor o incompetente, la patente, tutor o
curador del afiliado, según corresponda.



 Conferencia en un plazo de 5 días: si el médico participante tratante determina, tras consultar con el director médico del plan de salud o la persona que éste designe, basándose en la práctica médica habitual, que la eficacia del tratamiento, los servicios o los suministros propuestos, o de cualquier tratamiento, servicio o suministro alternativo cubierto por el plan
, se reduciría considerablemente si no se proporcionara lo antes posible.
 Nada en esta sección limitará las responsabilidades, los derechos o la autoridad.
Información del Departamento de Atención Administrada (DMHC)
Los números de contacto deben estar en letra negrita de 12 caracteres e incluir:
Número de teléfono gratuito: 1-888-HMO-2219
Número de teléfono para personas con problemas de audición y del habla: 1-877-688-9891

Números de teléfono del Servicio de Retransmisión de California 1-800-735-2929 (TTY) o 1-888-877-5378

(TTY)

Página web: http://www.hmohelp.ca.gov

 Notificación de no discriminación- Notificación que informa a las personas y no discriminación y
requisitos de accesibilidad.
 Carta en varios idiomas (LAP Notificación de traducción)- ICE DMHC Notificación de traducción
Traducción de materiales escritos y formato alternativo- SCMC tiene un proceso para traducir
materiales de los miembros a idiomas umbral específicos del condado o formato alternativo. Traducción
asistencia y formato alternativo está disponible para todas las denegaciones, aplazamientos, modificación y
cartas de terminación. El idioma preferido/formato alternativo solicitado por el afiliado se verificará
antes de emitir una NOA en el idioma preferido/formato alternativo solicitado.

Instrucciones para presentar una reclamación contra el plan de salud

Declaración de derechos de ERISA - "Si su plan de salud colectivo está sujeto a la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación del Empleado
(ERISA), es posible que le correspondan derechos adicionales. Consulte con
el administrador de su plan para determinar si su plan se rige por la ley ERISA
 Declaración del derecho a emprender acciones civiles cuando se hayan completado todas las revisiones requeridas de la solicitud, incluido
el proceso de apelación, y siga habiendo desacuerdo con el
resultado de la resolución.
 Declaración del derecho a solicitar, de forma gratuita, copias de todos los documentos, registros y demás
información relevante para la solicitud de prestaciones.

Acceso directo a los servicios de salud de la mujer

Serra Medical Group garantiza que los miembros tengan acceso directo a los servicios de obstetricia y
ginecología (OB/GYN) y otros servicios de salud de la mujer dentro de la red, incluidos los servicios rutinarios y preventivos
.
Los miembros no necesitan obtener una derivación antes de recibir atención de obstetricia y ginecología, servicios preventivos de salud
femenina/especialistas y/o servicios de atención especializada dentro de la red
SCMC organiza la atención especializada fuera de la red de proveedores cuando los proveedores de la red
de SCMC no están disponibles o son inadecuados para satisfacer las necesidades médicas de un miembro.

PROCEDIMIENTO:
 Los miembros que necesiten atención preventiva de obstetricia/ginecología, que estén embarazadas o que tengan una inquietud ginecológica
, pueden autorremitirse a un médico obstetra/ginecólogo, médico de medicina familiar o cirujano
que preste dichos servicios dentro de la red.
 SCMC ayudará a los miembros proporcionándoles una lista de médicos disponibles que puedan prestar
servicios.
 El proveedor debe consultar con el médico de atención primaria del miembro acerca de la
afección y el plan de tratamiento del miembro.
 No se necesita autorización previa para obtener los servicios mencionados dentro de la red de SCMC.
 Los miembros tienen derecho a autorremitirse para una mamografía de detección.

Atención al cliente y cultura y lingüística

Estilos de hablar
Las personas varían mucho en cuanto al tiempo que transcurre entre comentarios y respuestas. La velocidad de su
discurso y su disposición a interrumpir pueden variar.
o Tolere los intervalos entre preguntas y respuestas; la impaciencia puede verse como una señal de
falta de respeto
o Escuche el volumen y la velocidad del discurso del miembro, así como el contenido. Modifique
su forma de hablar para que coincida más con la del interlocutor y éste se sienta más
cómodo
o Los intercambios rápidos e incluso las interrupciones forman parte de algunos estilos de conversación
o No se ofenda si un interlocutor le interrumpe
o Sea consciente de sus patrones de interrupción, especialmente si el interlocutor es mayor que usted
Contacto visual
La forma en que la gente interpreta los distintos tipos de contacto visual está ligada al trasfondo cultural.
o Mira a la gente directamente a los ojos para demostrar compromiso comunicativo
o En otras culturas, el contacto visual directo se considera grosero o irrespetuoso. Nunca fuerces a un miembro de
a que te mire a los ojos.
o Si un miembro parece sentirse incómodo con el contacto visual directo, intente sentarse a su lado
en lugar de enfrente
Lenguaje corporal
o Siga las indicaciones del miembro en cuanto a distancia física y contacto
o Sea sensible con aquellos que no se sientan cómodos
o Los gestos pueden tener diferentes significados
o Sea conservador en su propio uso de los gestos y el lenguaje corporal
o No interprete los sentimientos o el nivel de dolor del miembro únicamente a partir de las expresiones faciales
Guíe suavemente la conversación del miembro
Sin embargo, el idioma inglés nos predispone a un estilo de comunicación directo, otros idiomas y
culturas difieren.
o Es posible que los miembros que no hablan inglés o que proceden de culturas diferentes
sean menos propensos a hacer preguntas
Facilite la comunicación centrada en el miembro
Evite las preguntas que puedan responderse con un "sí" o un "no"
o Haga que el miembro vuelva al tema haciendo una pregunta que demuestre claramente que
le está escuchando
o Algunos miembros pueden contarle más cosas sobre su salud a través de historias que
respondiendo a preguntas directas.

Intente siempre hablar con el afiliado en el mismo idioma, si es posible utilizando servicios de traducción
o personal que hable el mismo idioma.

Emergencias/Fuera de Horario/Atención Urgente y Solicitudes
Después del horario regular de Serra Community Medical Clinic, fines de semana y días festivos, los miembros de HMO
que requieran atención de Urgencias se procederá de la siguiente manera:
 La operadora telefónica llama al médico de guardia y le notifica la necesidad
de atención de Urgencias. La operadora mantendrá un registro de todas las llamadas de Urgencias y las enviará por fax
a Serra Community cada mañana para su procesamiento y seguimiento.
 Atención de Urgencias
◦ De 17:30 a 20:30 horas. Lunes - Viernes en Serra Community Medical Clinic:
9375 San Fernando Rd. Sun Valley, CA 91352
◦ También puede enviar al miembro a First Aid Urgent Care: 9064 Van Nuys Blvd,
Panorama City, CA 91402
 ER
◦ La operadora enviará la información al médico de guardia.

▪ La Operadora indicará a la Urgencia solicitante que recibirá una llamada
del médico de guardia en 30 minutos

Todos estos procedimientos DEBEN completarse en un plazo de 30 minutos desde que el operador reciba
la llamada inicial. Si el tiempo supera los 30 minutos, la sala de emergencias solicitante asume que se ha dado permiso para tratar a
. SCMC será financieramente responsable. Toda la información
obtenida será remitida al SCMC cada mañana.

Autorizaciones y remisiones

Servicios no urgentes que requieren autorización previa:
Alergia Ortopedia
Audiología Otorrinolaringología
Cardiología Fisioterapia
Quiropráctica Podología
Dermatología Radiología
Endocrinología Reumatología
Gastroenterología Urología
Nefrología Procedimientos Diagnósticos
Neurología DME
Neurocirugía Salud en el Hogar
Oncología/Hematología Cirugía General/Cirugía Bariátrica
Oftalmología Medicamentos: Inyección, Biológicos y otros.
o Atención no urgente fuera del área (fuera del condado de L.A. County)
o Atención fuera de la red, servicios no prestados por un médico de la red contratado
o Admisión de pacientes hospitalizados, postestabilización/no de emergencia/electiva
o Admisión de pacientes hospitalizados en centro de enfermería especializada o residencia de ancianos
o Servicios hospitalarios/cirugía para pacientes ambulatorios
o Pacientes ambulatorios, no hospitalarios, como cirugías o estudios del sueño
o Servicios diagnósticos ambulatorios, mínimamente invasivos o invasivos, como TAC
Escáneres, resonancias magnéticas, colonoscopia, endoscopia, sigmoidoscopia flexible y cateterismo cardíaco

Servicios que no requieren autorizaciónprevia
 Servicios de urgencia, ya sea dentro o fuera del condado de Los Ángeles, pero dentro del
territorio continental de EE.UU. (excepto la atención prestada fuera de EE.UU., que
está sujeta a revisión retrospectiva).
 La atención de emergencia prestada en Canadá o México está cubierta
 Atención de urgencia, dentro o fuera de la red
 Atención de salud mental y tratamiento por consumo de sustancias
 Servicios rutinarios de salud de la mujer: una mujer puede acudir
directamente a cualquier proveedor de la red para recibir atención de salud de la mujer, como exámenes de mamas o
pélvicos.

o Esto incluye la atención prestada por una enfermera certificada
 Matrona/OB-GYN y enfermeras certificadas
 Atención prenatal básica: una mujer puede acudir directamente a cualquier proveedor de la red para
atención prenatal básica
 Servicios de planificación familiar, que incluyen: asesoramiento, pruebas de embarazo y
procedimientos para la interrupción del embarazo (aborto)
 Tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, incluye: pruebas, asesoramiento,
tratamiento y prevención
 Transporte médico de emergencia
 Remisiones urgentes: en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de toda la información necesaria para tomar
la determinación.
o El proveedor notifica al departamento de gestión de la utilización o llama al
director médico o al médico de guardia que el paciente va a ser enviado para
servicios de urgencia.
o El proveedor o la persona designada deben asegurarse de que se cumplimenta la documentación requerida
.

 Derivaciones no urgentes: dentro de los 5 días hábiles a partir de la recepción de toda la información
necesaria para tomar la determinación.
o El proveedor o la persona designada completan un formulario de derivación para servicio.
o El formulario y la historia clínica/información pertinente se envían al departamento de gestión de utilización
.
o Se verifican la elegibilidad y los beneficios, y la derivación y los datos que la acompañan
se envían a la enfermera de UM para su revisión.
o Si no se cumplen los criterios, la enfermera de UM la remite al director médico para su revisión.
Puntualidad de la toma de decisiones de UM:
 En el caso de las revisiones concurrentes urgentes (decisiones), SCMC toma las decisiones y las notifica
electrónicamente o por escrito a los profesionales y afiliados
en un plazo de 24 horas a partir de la solicitud. La notificación debe ser oral, a menos que el profesional o el afiliado
soliciten una notificación por escrito.
 Para las decisiones urgentes previas al servicio, el SCMC toma decisiones y notifica la decisión a los profesionales y afiliados por vía electrónica o
escrita en un plazo de 24 horas
a partir de la solicitud. La notificación debe ser oral, a menos que el profesional o el afiliado
soliciten una notificación por escrito.
 Para las decisiones previas al servicio no urgentes, SCMC toma las decisiones y da la notificación inicial
al profesional dentro de las 24 horas de la decisión. La notificación al afiliado
se realiza en un plazo de 2 días laborables a partir de la decisión de aprobación. La notificación escrita/electrónica
de una denegación al profesional y al afiliado se realiza dentro de los 2 días hábiles
siguientes a la toma de la decisión
 Para las decisiones no urgentes posteriores al servicio, SCMC toma las decisiones y las notifica
electrónicamente o por escrito a los profesionales y a los afiliados
dentro de los 30 días calendario siguientes a la solicitud.

Notificación de las decisiones de UM a los proveedores:
 Los médicos del SCMC reciben una notificación telefónica. La notificación escrita está
disponible en el EMR de SCMC para todos los médicos internos.
 Los médicos contratados fuera de SCMC reciben notificación de las decisiones de UM por
correo y por teléfono.
Comunicación de consulta entre el médico de atención primaria y el médico especialista:
 El EMR es un archivo centralizado para todos los pacientes de SCMC. Las consultas de especialistas están disponibles en
EMR para que todos los médicos de SCMC puedan revisarlas. El médico de cabecera revisará la(s) nota(s) de evolución del especialista
y la confirmará en la nota de evolución del médico de cabecera una vez revisada. (Es decir, "Nota del especialista
revisada" El PCP marcará Sí o N/A, según corresponda).
Puede enviar la solicitud de servicio por fax a: (818) 683-1076 junto con los registros médicos
/información pertinente. Puede llamar para verificar que su fax fue recibido al (818) 504-4569.
 Puede enviar la solicitud de servicio por fax al: (818) 683-1076 junto con
registros médicos/información pertinente. Puede llamar para comprobar el estado de su solicitud al (818)
504-4569.
Revisión retrospectiva: Debe enviar una carta de presentación, reclamos y registros médicos para su revisión.
Envíe los reclamos retrospectivos y regulares a:
Serra Medical Group
9375 San Fernando Rd.
Sun Valley, CA 91352
Los proveedores no contratados deben tener un formulario de Divulgación de información firmado por el miembro para poder compartir la información del paciente.

Todas las autorizaciones se procesarán de acuerdo con las Directrices y Plazos de ICE.
Declaración Afirmativa disponible bajo petición y disponible a través de la web
(www.serramedicalgroup.com) Las decisiones de UM de SMG se toman utilizando los Criterios de Revisión Médica
de Apollo. Los Criterios de Gestión de Utilización están disponibles para el público y los profesionales a petición
. El médico revisor está disponible por teléfono para los médicos para discutir las determinaciones por
llamando al 818-683-1076.

Salud conductual

Los miembros pueden acceder a los servicios por auto-referencia las 24 horas del día, siete días a la semana, por una familia
referencia, o la remisión del PCP u otro proveedor apropiado.
Serra Medical Group cubre todos los servicios cubiertos médicamente necesarios para el miembro,
incluyendo los siguientes servicios (Medi-Cal solamente):

1. Servicios profesionales de la sala de emergencias según lo descrito en el Título 22, CCR, Sección 53855,
   excepto los servicios prestados por psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales clínicos con licencia,
   consejeros matrimoniales, familiares e infantiles u otros Proveedores Especializados en Salud Mental.
   2.Todos los servicios de laboratorio y radiología cuando estos servicios son necesarios para el
   diagnóstico, control o tratamiento de la afección de salud mental de un Miembro.
   3.Servicios cubiertos Médicamente Necesarios después de que SCMC haya sido notificada por un proveedor especializado
   en salud mental de que un Miembro ha sido admitido en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados
   , incluidos la historia clínica inicial y el examen físico requeridos al momento de la admisión
   y cualquier consulta relacionada con los Servicios cubiertos Médicamente Necesarios.
   Sin embargo, a pesar de este requisito, SCMC no será responsable de los servicios del centro de enfermería
   incluidos los cargos por alojamiento y comida para hospitalizaciones psiquiátricas
   de los Miembros, a menos que los servicios estén clasificados como servicios IMD y se brinden a
   miembros menores de 22 años o mayores de 64 años. Los MCP no están obligados a pagar
   pruebas o procedimientos duplicados que no sean médicamente necesarios.
   Los niños y jóvenes de Medi-Cal deben tener un diagnóstico cubierto y cumplir los siguientes criterios:
2. Tiene una enfermedad que no responde a un tratamiento basado en la atención sanitaria física
   ; y
3. El servicio es necesario para corregir o mejorar una enfermedad y afección mental
   descubierta por un examen realizado por el MCP, el Programa de prevención de discapacidades y salud infantil
   o cualquier proveedor calificado que opere dentro del alcance de su
   práctica, según lo define la ley estatal, independientemente de si ese proveedor es o no un proveedor de Medi-Cal
   .
   La salud conductual para Medi-Cal es una exención y se coordinará a través de organizaciones de servicios de salud mental
   comunitarios (por ejemplo, el plan de salud, el Departamento de salud mental del condado, etc.), plan de salud, Departamento de Salud Mental del Condado,
   etc.) Para Healthy Families, que no es una exención, los procedimientos pueden ser diferentes pero deben estar en
   conformidad con los requisitos reglamentarios y de Healthy Families. Para obtener más información,
   por favor Serra Medical Group en 818-504-4569.

Reclamaciones y pagos
Todas las reclamaciones (incluidas las reclamaciones retroactivas) deben enviarse por correo a:
Serra Community Medical Clinic
9375 San Fernando Rd.,
Sun Valley, CA 91352
Para determinar quién es responsable del pago, llame a Serra Medical Group o al plan de salud
para obtener una explicación de los beneficios/elegibilidad.

Facturación- Todas las reclamaciones en papel deben presentarse en el formulario CMS 1500 para servicios profesionales
y en el formulario UB-04 para servicios de centros.
Adjudicación de reclamaciones- Cada reclamación se somete a una serie exhaustiva de comprobaciones de calidad
denominadas "ediciones" y "auditorías". Los controles de calidad verifican y validan toda la información de
la reclamación para determinar si debe pagarse, denegarse o
suspenderse para su revisión manual. Los controles de edición y auditoría incluyen la verificación de:

• Validez de los datos
• Compatibilidad de procedimientos y diagnósticos
• Elegibilidad del proveedor en la fecha del servicio
• Elegibilidad del beneficiario en la fecha del servicio
• Medicare u otra cobertura de seguro
• Duplicación de solicitudes
• Requisitos de autorización

Disputas del proveedor
Cuando la reclamación es responsabilidad del Serra Medical Group, se puede presentar una disputa del proveedor
por escrito al Serra Medical Group. Póngase en contacto con Serra Medical Group para obtener más información
sobre cómo presentar una reclamación.

Salud infantil y prevención de la discapacidad (CHDP)

El programa CHDP está administrado por la División de Sistemas Integrados de Atención (ISCD) del
Departamento de Servicios de Atención Sanitaria (DHCS). El programa es operado por los departamentos y oficinas locales de salud del condado
en las ciudades de Berkeley, Long Beach y Pasadena. El programa CHDP
está diseñado para garantizar que los niños y jóvenes elegibles reciban evaluaciones de salud
periódicas y tengan acceso a atención médica continua de un hogar médico y dental.
A partir del 1 de julio de 2016, todos los planes de atención administrada (MCP) de Medi-Cal están capitados para los servicios de EPSDT
. La expansión del programa Medi-Cal hizo que la mayoría de los niños elegibles para EPSDT
se inscribieran en un MCP.

El programa CHDP local sigue proporcionando coordinación de la atención para los niños elegibles para EPSDT
que están inscritos en el sistema de prestación de atención médica de pago por servicio de Medi-Cal. Los planes de atención administrada
brindan coordinación de la atención para los miembros inscritos en el MCP.
Responsabilidades del programa CHDP:
 Los programas CHDP locales del condado son responsables de las operaciones diarias del programa
, que incluyen lo siguiente:
 Reclutamiento, revisión y aprobación de proveedores
 Educación de proveedores y garantía de calidad
 Enlace con escuelas y varias agencias comunitarias
 Educación y alcance a familias elegibles
 Asistencia a familias para obtener servicios, incluido el transporte para citas y servicios
médicos
 Asistencia a proveedores para contactar a pacientes y programar citas con
otros proveedores
 Colaboración con el Departamento de Educación para ayudar a familias con niños
que ingresan al jardín de infantes o al primer grado a obtener una evaluación de salud y/o una
certificación firmada de evaluación de salud.

Los proveedores de CHDP deben:

1. Participar en el programa Vaccines For Children (VFC).
2. Completar satisfactoriamente una revisión de la historia clínica por parte del programa CHDP local.
   La revisión de la historia clínica se realiza para evaluar el formato, la documentación, la
   coordinación y la continuidad de la atención a fin de garantizar que los niños y jóvenes
   que reciben servicios de EPSDT/CHDP reciban el nivel de atención adecuado.
3. Completar con éxito una revisión de las instalaciones para garantizar que cada lugar de servicio es
   seguro y fácilmente accesible para las personas con discapacidades. Esto no significa que los proveedores de CHDP de
   deban hacer que cada una de sus instalaciones existentes o cada parte de las instalaciones de
   sea accesible y utilizable por personas con discapacidades si existen otros métodos.

son eficaces para lograr la conformidad. Una revisión de las instalaciones también puede incluir, pero
no se limita a, la revisión de la licencia y/o certificación, las cualificaciones del personal
, la gestión del centro, el cumplimiento de las Enmiendas de 1988 para la Mejora de los Laboratorios Clínicos
(CLIA), y la disponibilidad de equipos médicos
de emergencia y equipos de examen adecuados para la población
atendida.

4. Utilice médicos clínicos que cumplan con los estándares de CHDP.
   Pautas de evaluación de salud de CHDP
   Las pautas de evaluación de salud de CHDP incorporan las recomendaciones de Bright Futures
   e incluyen políticas y procedimientos para la prestación de servicios de EPSDT/CHDP
   . Las directrices incluyen una explicación detallada de lo que se espera de un proveedor de CHDP
   . Se puede obtener una copia de las pautas en los programas CHDP locales o se puede acceder a
   en la página del Programa de Salud Infantil y Prevención de Discapacidades del sitio web de DHCS
   en www.dhcs.ca.gov/services/chdp.
   Informar a los pacientes
   Los proveedores son responsables de informar a los pacientes sobre la disponibilidad de los servicios de EPSDT/CHDP
   y de ayudar a los beneficiarios, en coordinación con el programa CHDP local, a obtener
   los servicios de salud preventiva para los que son elegibles. En la sección EPSDT de este manual encontrará información adicional sobre los requisitos de información de
   EPSDT.
   Requisito de información sobre la prevención del envenenamiento por plomo
   De acuerdo con el Código de Salud y Seguridad de California (H&S Code), Sección 105286,
   los proveedores de atención médica deben informar a los padres y tutores sobre todo lo siguiente:
   Los riesgos y efectos de la exposición infantil al plomo.
   El requisito de que los niños inscritos en Medi-Cal se sometan a análisis de plomo en la sangre a determinadas edades
   .
   El requisito de que los niños no inscritos en Medi-Cal que corren un alto riesgo de exposición al plomo
   se sometan a análisis de plomo en la sangre.
   Obtención del consentimiento: Los proveedores deben obtener el consentimiento voluntario por escrito antes de
   examen y tratamiento, teniendo debidamente en cuenta la edad del receptor y siguiendo
   las leyes estatales y federales. El consentimiento también debe obtenerse antes de divulgar la información del receptor
   .

Consentimiento de menores
Los menores (beneficiarios menores de 18 años de edad) pueden proporcionar su propio consentimiento legal
para los servicios de evaluación de salud de EPSDT/CHDP, si:
 El menor está emancipado, según lo determine el tribunal.
 El menor está o ha estado casado.
 El consentimiento de los padres para el servicio no es necesario en virtud de la ley estatal o federal.
Planes de atención administrada de Medi-Cal
Los planes de atención administrada (MCP) que tienen contrato con el Estado para prestar atención a los beneficiarios de Medi-Cal
deben prestar servicios de EPSDT a los beneficiarios de Medi-Cal menores de 21 años
de edad. El MCP puede contratar a proveedores para prestar esos servicios y puede requerir
que esos proveedores se inscriban como proveedores de CHDP.
Se alienta a los proveedores que no están obligados por sus acuerdos contractuales con un plan de atención administrada de Medi-Cal
a ser proveedores de CHDP a que se inscriban como proveedores de CHDP. La inscripción
ayuda a garantizar la continuidad de la atención para los niños que salen de un MCP de Medi-Cal y permite a los proveedores
brindar los niveles de atención esperados a los beneficiarios de Medi-Cal de pago por servicio y
a los niños inscritos en Medi-Cal a través del CHDP Gateway.
Pautas de comercialización de Medi-Cal
Los proveedores son responsables de asegurarse de que los materiales dirigidos a los miembros cumplan con las siguientes pautas

FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN
HOJA DE TRABAJO INTERNA NO PARA PAGO
c/o Serra Medical Group
9375 San Fernando Rd., Sun Valley, CA 91352
Teléfono: 818-504-4569 ♦ Fax: 818-683-1076

EL FORMULARIO DEBE SER CUMPLIMENTADO EN SU TOTALIDAD POR EL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP). LA AUTORIZACIÓN
ES VÁLIDA DURANTE 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA INDICADA A CONTINUACIÓN ROUTINE URGENT PATIENT SOLICITUD

RETRO

FECHA DE SOLICITUD: NOMBRE DEL PCP:
TELÉFONO #: FAX #: PCP NPI NUMBER:
NOMBRE DEL PACIENTE MEMBER ID#
DIRECCIÓN POSTAL TELÉFONO #
PLAN DE SALUD:

LÍNEA DE PRODUCTO:
HOMBRE MUJER FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL ABONADO
RELACIÓN DEL ABONADO CON EL PACIENTE
TELÉFONO DEL ESPECIALISTA SOLICITADO
DIAGNÓSTICO PRELIMINAR CÓDIGO ICD-10

SERVICIO SOLICITADO CÓDIGO CPT CANTIDAD UBICACIÓN (por ejemplo, consulta del médico)

Paciente ambulatorio Paciente hospitalizado LOS Nombre del anestesista:
*Todos los servicios postoperatorios, incluidas las visitas al consultorio, requieren que se indique la fecha de la cirugía. Todas las solicitudes de atención obstétrica deben incluir la
última FUM, el CDE y el centro programado para el parto. Toda la información pertinente debe indicarse en todas las solicitudes. Adjuntar notas de evolución y

informes adicionales si procede.

*SÓLO CONSULTAS: RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

A RELLENAR POR EL PCP

1. CUESTIONES ESPECÍFICAS QUE DEBE ABORDAR EL CONSULTOR: A) COMPROBAR SI SE HA SOLICITADO LA COGESTIÓN
   B) HACERSE CARGO DEL PROBLEMA
2. HISTORIAL PERTINENTE Y DETALLES DEL EXAMEN FÍSICO:
3. HISTORIAL DE TRATAMIENTO RELEVANTE INCLUYENDO MEDICAMENTOS/LAB/X-RAY/OTRO RESULTADO DE PRUEBAS:
   Firma y fecha del proveedor solicitante:
   Firma del médico supervisor/del navegador médico:
   Formulario cumplimentado por: Título: Tel #
   Nota: Este formulario debe rellenarse en su totalidad. Si el formulario no está completamente rellenado y legible, puede ser devuelto a su

para su correcta presentación, lo que retrasará el proceso de autorización.

Responsabilidades culturales y lingüísticas de los proveedores (2023)

Estimado proveedor:
La siguiente guía resume los requisitos para proporcionar servicios culturalmente sensibles y
lingüísticamente apropiados a sus pacientes de Medi-Cal. Puede descargar cualquiera de los formularios
a los que hacemos referencia en esta hoja en
https://www.blueshieldca.com/en/bsp/providers/programs/culturallinguistics. Para obtener copias impresas,
llame al Departamento Cultural y Lingüístico al 562-580-6077.
Preferencia lingüística
Registre la preferencia lingüística de cada paciente en su historia clínica.
Cartel de servicios de interpretación
Coloque el cartel "Aviso de asistencia lingüística gratuita" en los puntos de contacto clave. Este cartel informa a los
pacientes con dominio limitado del inglés (LEP, por sus siglas en inglés) de que disponen de servicios gratuitos de interpretación
.
Servicios gratuitos de interpretación
Ofrecemos servicios de interpretación telefónica, presencial y de lenguaje de signos americano a los
pacientes con LEP, dificultades auditivas o sordera. Estos servicios son gratuitos para usted y sus
pacientes.
Pacientes con LEP
 Servicios de interpretación telefónica: Estos servicios están disponibles las 24 horas del día, 7
días a la semana. Consulte la hoja "Protocolo de acceso a los servicios de interpretación"
.
 Servicios de interpretación presencial: Llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente. Las solicitudes deben
realizarse con una antelación de 5-7 días laborables.
Pacientes sordos o con problemas de audición
 Para comunicarse por teléfono: Puede realizar llamadas y recibir llamadas de pacientes
utilizando el Servicio de Retransmisión de California (CRS) marcando el 711. El CRS es gratuito y está disponible
24 horas al día, 7 días a la semana.

 Servicios in situ de intérprete de lengua de signos americana: Llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente
. Las solicitudes deben realizarse con una antelación de 5-7 días laborables.
Para servicios de interpretación fuera del horario laboral, llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente. Además,
asegúrese de lo siguiente:
 El personal de su Servicio de Atención al Cliente fuera del horario laboral y los médicos/enfermeras de guardia saben cómo
conectar con los servicios de interpretación telefónica y CRS. Consulte la hoja "Protocolo
para acceder a los servicios de interpretación".
 El mensaje de su contestador automático indica a los pacientes que llamen a su plan de salud para ponerse en contacto
con los servicios de interpretación.

Plan de salud Blue Shield of California Promise

Atención al cliente

Medi-Cal 800-605-2556
Medi-Cal SD 855-699-5557

Solicitud o rechazo de servicios de interpretación
 Desaconseje a los pacientes que utilicen a amigos y familiares como intérpretes. No utilice
menores para interpretar a menos que haya una emergencia.
 Si un paciente solicita o rechaza los servicios de interpretación después de haber sido informado de su derecho a
servicios de interpretación gratuitos, archive un "Formulario de solicitud/rechazo de servicios de interpretación
" cumplimentado en su historial médico. Estos formularios están disponibles en inglés y español o en
idiomas de umbral en el sitio web para proveedores de Blue Shield Promise en
https://www.blueshieldca.com/en/bsp/providers/ policies-guidelines-standards-
forms/provider-forms bajo Other patient care forms.
Cultural & Language Related Complaints and Grievances
Sus pacientes tienen derecho a presentar una queja y una reclamación si consideran que en su consultorio no se satisfacen sus
necesidades culturales o lingüísticas. Los formularios de quejas están disponibles en varios idiomas,
incluidos los idiomas del umbral del condado en https://www.blueshieldca.com/en/bsp/medi-cal-
members/yourmedi-cal-program/appeals-and-grievance-process.
Remisiones a recursos y servicios comunitarios culturalmente apropiados
Si un paciente necesita servicios de una organización comunitaria o de una agencia de servicios sociales,
visite www.HealthyCity.org o utilice el Directorio de Recursos Comunitarios del Plan de Salud Blue Shield of California Promise
para localizar recursos. El Directorio de Recursos Comunitarios del Plan de Salud Blue Shield of California Promise
está disponible en el sitio web. Documente la derivación a
en el expediente del paciente.

Proveedores y personalbilingües
Se recomienda a los proveedores y al personal que se comunican con los pacientes en un idioma distinto del inglés, o que actúan
como intérpretes, que se sometan a una prueba de competencia lingüística realizada por una agencia cualificada.
Como mínimo, los proveedores y el personal bilingües deben tener archivados cualquiera de los siguientes documentos:
 Formulario de autoevaluación de la capacidad lingüística cumplimentado. Los proveedores y el personal pueden utilizar el formulario
ICE "Provider & Staff Language Capability Self-Assessment" (Autoevaluación de la capacidad lingüística del proveedor y el personal).
o Las personas que declaren tener una capacidad bilingüe limitada no deben actuar como intérpretes ni
comunicarse con los pacientes en un idioma que no sea el inglés.
o No dependa de personal que no sea bilingüe cualificado para comunicarse directamente en un idioma
que no sea el inglés con los afiliados.

 Certificación de competencia lingüística o formación en interpretación (es decir, currículum vitae o
que incluya el número de años trabajados como intérprete).
Disponibilidad de materiales para afiliados en idiomas umbral y formatos alternativos
Los pacientes pueden solicitar materiales en su idioma preferido y en un formato alternativo.
Los formatos alternativos incluyen CD de audio, CD de datos, Braille y letra grande. Para más información,
llame al Departamento Cultural y Lingüístico.
 Distribuya el Aviso de no discriminación (NDN) y el Aviso de asistencia lingüística
(LAN) a sus proveedores.
 Todos los envíos por correo a los afiliados deben incluir el NDN y el LAN.
https://www.blueshieldca.com/bsca/bsc/wcm/connect/sites/sites_content_en/bsp/aboutpromi
se/no discriminación
Programas de formación sobre discapacidad y competencia cultural
Le animamos a usted y a su personal a asistir a programas de formación sobre sensibilidad ante la discapacidad y competencia cultural
(diversidad, equidad e inclusión) al menos una vez al año. Estas formaciones pueden ayudarle a
mejorar sus habilidades interpersonales e intraculturales, lo que puede mejorar la comunicación con sus
pacientes culturalmente diversos, incluidas las personas mayores y las personas con discapacidad. Los programas están
disponibles a través de Blue Shield of California Promise Health Plan, L.A. Care y otras agencias.
Por favor, vaya a los siguientes enlaces para acceder a la Formación sobre discapacidad:

https://www.blueshieldca.com/bsca/bsc/public/common/PortalComponents/sites/StreamDocume
n tSer vlet?fileName=BSP_2019_MakingDifficultConversationsaboutPalliativeCareEasier.pdf

https://www.blueshieldca.com/bsca/bsc/public/common/PortalComponents/sites/StreamDocume
n tServlet?fileName=BSP_2019_ADA_OlmsteadTraining.pdf
Comuníquese con el equipo de Serra Medical Group si podemos ayudarlo a usted o al personal de su consultorio con
cualquier Capacitación para la educación en salud o Servicios cultural y lingüísticamente apropiados.

Programa de cumplimiento de Medicare contra el fraude, el despilfarro y el abuso
Tanto el Capítulo 21 del Manual de Atención Administrada de Medicare como el Capítulo 9 del Manual de Beneficios de Medicamentos Recetados
, denominados colectivamente Directrices del Programa de Cumplimiento y revisados por última vez en
el 11 de enero de 2013, contienen requisitos que obligan a los planes Medicare Advantage y a los planes independientes a cumplir con las Directrices del Programa de Cumplimiento.

Los planes de la Parte D deben aplicar la formación y las comunicaciones de cumplimiento, incluidos los requisitos de fraude, despilfarro y abuso
(FWA), a las entidades de primer nivel, posteriores y relacionadas.
Las Pautas del Programa de Cumplimiento también instruyen a los planes de Atención Administrada de Medicare y a sus contratistas
(primer nivel), subcontratistas (segundo nivel) y otras entidades comerciales relacionadas sobre cómo
implementar los requisitos reglamentarios según 42 Code of Federal Regulations (C.F.R.)
§423.504(b)(4)(vi)(H), y cómo implementar un plan de cumplimiento FWA integral para detectar,
corregir y prevenir el fraude, el derroche y el abuso.
Los componentes de un programa integral para detectar, prevenir y controlar el fraude, el despilfarro,
y el abuso de Medicare se incluyen como parte de nuestros Requisitos generales del plan de cumplimiento.
Serra Medical Group prohíbe el fraude, el despilfarro y el abuso y se compromete a responder
adecuadamente en caso de que sus
empleados, vendedores, subcontratistas, proveedores contratados o socios comerciales cometan fraude, despilfarro o abuso potencial o presunto.
Las disposiciones de las Directrices del Programa de Cumplimiento están integradas en cada elemento del Programa de Cumplimiento de Medicare existente de Serra
Medical Group. El Programa de FWA de Serra Medical Group
está organizado para seguir los elementos centrales de un plan de cumplimiento de acuerdo con las Pautas de la Oficina de
el Inspector General (OIG).
Elementos del componente de fraude, desperdicio y abuso
Los elementos centrales involucrados en el desarrollo del componente de fraude, desperdicio y abuso del Programa de Cumplimiento de Medicare de Blue Shield
Promise incluyen:

1. Políticas y procedimientos escritos
   Blue Shield Promise ha desarrollado políticas y procedimientos, incluida una Norma de Conducta
   , que demuestran su cumplimiento y compromiso como entidad contratada
   con el gobierno federal.
2. Responsable de Cumplimiento y Comité de Cumplimiento
3. Formación y educación
   Serra Medical Group ofrece formación por ordenador (CBT) y formación en papel a sus empleados
   y a los miembros de la plantilla temporal/contratada, con el fin de cumplir la normativa
   y ayudar en los esfuerzos de prevención del fraude, el despilfarro y el abuso. La formación CBT
   aborda las leyes pertinentes relacionadas con el fraude y el abuso (por ejemplo, el Estatuto Antisoborno, la Ley de Reclamaciones Falsas
   , etc.) e incluye un análisis de las vulnerabilidades de Medicare identificadas por
   Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la Oficina del Inspector General
   (OIG), el Departamento de Justicia y otras organizaciones. Además, las comunicaciones a proveedores de Serra Medical
   Group también proporcionan información para concienciar sobre sus requisitos de cumplimiento en materia de fraude,
   despilfarro y abuso para sus entidades contratadas y subcontratadas.
4. Líneas de comunicación efectivas
   Serra Medical Group ha establecido una línea directa para recibir, supervisar, procesar y resolver
   actividades que incumplan las normas. Informe de cualquier sospecha o posible fraude, despilfarro o abuso a Serra
   Medical Group a través de los siguientes métodos:

 Teléfono: 818-504-4569

5. Normas de cumplimiento a través de directrices disciplinarias bien publicitadas
   Serra Medical Group utiliza diversas vías para fomentar la notificación de incidentes de
   comportamiento poco ético o no conforme a las normas a través de la formación obligatoria anual sobre cumplimiento general, los boletines
   y las reuniones de personal y comités del departamento.
6. Procedimientos de acción correctiva
   Serra Medical Group corrige y mitiga, dentro de los plazos establecidos, las actividades de incumplimiento
   o las infracciones cometidas e identificadas. Se utilizan Planes de Acción Correctiva (PAC) detallados
   para describir las acciones que se llevarán a cabo, incluido un calendario objetivo, para corregir y
   completar la infracción de incumplimiento identificada.